Pelaporan Kecelakaan

Isi data-data dibawah ini secara lengkap, jika kurang mengerti klik disini untuk panduan tata cara melaporkan kecelakaan agar dapat disetujui oleh pihak Poliklinik

Nama Korban :  
NRP/NIP :  
Lokasi Kejadian :
Jenis Kecelakaan :
Rincian Kejadian :  
Waktu Kejadian :  
Jam :  
Pelapor :  
No Telepon :